Mục lục

Nội dung cơ chế quản lý tài chính bệnh viện công

Cơ chế quản lý tài chính Bệnh viện công xem xét trên khía cạnh là tổng thể các nguyên tắc, phương pháp, công cụ được quy định trong hệ thống các văn bản pháp luật nhằm thu hút và sử dụng các nguồn lực tài chính Bệnh viện công hướng đến những mục tiêu đã xác định.Nguồn lực tài chính là điều kiện vật chất cần thiết không thể thiếu để đảm bảo sự tồn tại và phát triển của các Bệnh viện công. Để thu hút và sử dụng nguồn lực tài chính Bệnh viện công cần thiết phải căn cứ vào đặc điểm tính chất của từng loại nguồn tài chính của BV từ đó xác định nhưng những cơ chế quản lý phù hợp. Với quan điểm như vậy, cơ chế quản lý tài chính Bệnh viện công bao gồm 2 nhóm cơ chế cấu thành là Nhóm cơ chế thu hút nguồn lực tài chính và Nhóm cơ chế sử dụng nguồn lực tài chính.

Nhóm cơ chế thu hút nguồn lực tài chính gắn kết với các nguồn lực tài chính của BV nên nhóm cơ chế này sẽ bao gồm: cơ chế phân bổ Ngân sách nhà nước cho các Bệnh viện công, cơ chế thanh toán BHYT với các Bệnh viện công và cơ chế thanh toán trực tiếp từ người sử dụng DVYT cho các Bệnh viện công, cơ chế tự chủ tự chịu trách nhiệm trong thu hút nguồn lực tài chính Bệnh viện công. Cơ chế thu hút nguồn lực tài chính phải đảm bảo nguyên tắc khai thác hợp lý tránh thất thoát và bỏ sót các nguồn lực tài chính và tuân theo các chế độ, chính sách, định mức tài chính của Nhà nước.

Theo sơ đồ 1.1 với Bệnh viện công là trung tâm thì hoạt động của các Bệnh viện công chính là việc cung cấp các DVYT cho những người có nhu cầu sử dụng DVYT. Số lượng và chất lượng DVYT liên quan trực tiếp đến hoạt động chuyên môn của BV tác động đến tình trạng sức khỏe người bệnh. Một câu hỏi đặt ra là “Ai sẽ là người phải thanh toán cho những DVYT?”. Nhà nước thực hiện phân bổ NS trực tiếp cho Bệnh viện công nơi cung cấp DVYT hay hỗ trợ cho đối tượng xã hội thông qua việc thanh toán với cơ quan BHXH về số thẻ BHYT đã mua. Người bệnh trực tiếp thanh toán (trực tiếp bỏ tiền cá nhân) cho các Bệnh viện công khi mưa các DVYT mà mình có nhu cầu. Tổ chức BH thanh toán trực tiếp với Bệnh viện công dựa trên số lượng DVYT mà Bệnh viện công cung cấp cho những người bệnh có thẻ BHYT. Gắn với đối tượng phải trả tiền cho những DVYT xác định các nguồn tài chính của Bệnh viện công. Với đối tượng là Nhà nước có nguồn Ngân sách nhà nước, đối tượng là những người bệnh trực tiếp thanh toán là nguồn thu trực tiếp từ người bệnh, đối tượng là cơ quan bảo hiểm thực hiện thanh toán có nguồn thu BHYT. Với mỗi nguồn thu của BV như Ngân sách nhà nước, BHYT hay thu từ người bệnh đều có những đặc thù riêng từ đó cũng có những cơ chế riêng để điều chỉnh.

Nhóm cơ chế sử dụng nguồn lực tài chính: Việc quản lý và sử dụng nguồn lực tài chính gắn liền với việc thực hiện chức năng và nhiệm vụ của BV. Trong đó nhiệm vụ quan trọng nhất là đảm bảo cung cấp và đáp ứng được cho XH những DVYT đạt chất lượng. Việc sử dụng nguồn lực tài chính luôn cố gắng hướng đến tính tiết kiệm và hiệu quả vì nguồn lực là hữu hạn mà nhu cầu sử dụng nguồn lực là vô hạn. Đối với các Bệnh viện công nhu cầu sử dụng nguồn lực tài chính rất đa dạng từ các khoản chi: cho con người, cho chuyên môn nghiệp vụ, hành chính, duy tu bảo dưỡng, sửa chữa lớn mua sắm máy móc trang thiết bị y tế, đầu tư XDCB… Việc quản lý và sử dụng phải phù hợp với chế độ quy định và hợp lý với mục đích hay nhiệm vụ được giao, quan tâm đến hiệu quả sử dụng. Việc tổ chức quản lý sắp xếp thứ tự ưu tiên và thực hiện các khoản chi tại các Bệnh viện công nhằm đảm bảo công tác tài chính BV đạt hiệu quả làm cơ sở để thúc đẩy hoạt động chuyên môn luôn là yêu cầu đặt ra đối với công tác quản lý tài chính Bệnh viện công. Về cơ chế sử dụng nguồn lực tài chính các Bệnh viện công chủ yếu là cơ chế tự chủ tự chịu trách nhiệm trong việc sử dụng nguồn lực tài chính.

Theo sơ đồ 1.2, đầu vào của các Bệnh viện công tựu trung lại gồm có: nguồn lực con người và những nguồn lực vật chất (nhà cửa, máy móc thiết bị, thuốc hóa chất dịch truyền, vật tư tiêu hao…), tất cả những nguồn lực này đối với tài chính đều có thể quy đổi thành tiền (tài lực). Quản lý và sử dụng nguồn lực cụ thể là việc sắp xếp và sử dụng các nguồn lực đầu vào của BV sẽ cho đầu ra chính là những DVYT cung cấp cho người bệnh. Đầu ra ở đây chính là DVYT, cụ thể hơn đó chính là chất lượng DVYT. Để xác định chất lượng DVYT sẽ bao gồm 6 khía cạnh để đánh giá: (1)An toàn (cung cấp DVYT với sự giảm thiểu rủi ro và nguy hại cho người sử dụng dịch vụ); (2)Hiệu quả (cung cấp DVYT dựa vào cơ sở bằng chứng và đem lại các kết quả cải thiện sức khỏe cho các cá nhân và cộng đồng dựa trên nhu cầu);(3)Người bệnh là trung tâm (cung cấp DVYT có tính đến sở thích và nguyên vọng của người sử dụng dịch vụ cá nhân và nền văn hóa của cộng đồng),(4)Kịp thời (DVYT được cung cấp kịp thời và hợp lý về mặt địa lý có kỹ năng và nguồn lực phù hợp);(5)Hiệu suất (cung cấp DVYT với việc sử dụng nguồn lực có hiệu quả tối đa tránh lãng phí);(6) Công bằng (cung cấp DVYT không có sự khác biệt về chất lượng theo các đặc điểm cá nhân của người bệnh như giới tính, chủng tộc, dân tộc, vi trí địa lý hoặc tình trạng kinh tế xã hội của người bệnh). Hoạt động quản lý tài chính vừa đáp ứng yêu cầu hoạt động của BV gắn với các DVYT và phải đảm bảo mục tiêu là cân đối tài chính (giữa các khoản thu và chi của BV). Mục tiêu quản lý tài chính của các Bệnh viện công khác với các BV tư. Với BV tư mục tiêu hoạt động quản lý tài chính là lợi nhuận nhưng với Bệnh viện công là sự đảm bảo cân đối về tài chính, minh bạch và quản lý hiệu quả các khoản thu chi và hướng đến mục đích cao hơn của nhà nước là công bằng trong CSSK nhân dân và phát triển nguồn nhân lực trong xã hội.

Hai nhóm cơ chế thu hút nguồn lực tài chính và sử dụng nguồn lực tài chính sẽ bao gồm một số cơ chế cấu thành, trong đó có những cơ chế mang tính trọng yếu quyết định đến toàn bộ hoạt động quản lý tài chính của Bệnh viện công. Những cơ chế này có tác động mạnh mẽ và trực tiếp đến các hoạt động tài chính của Bệnh viện công thúc đẩy sự phát triển của các Bệnh viện công nếu như được quan tâm và điều chỉnh kịp thời và phù hợp và ngược lại sẽ kìm hãm ngăn cản sự phát triển nếu những cơ chế này lỗi thời và không thích hợp. Những cơ chế này phải đảm bảo tính hệ thống đồng bộ có sự phối hợp nhịp nhàng chỉ như vậy mới thúc đẩy hoạt động quản lý tài chính Bệnh viện công. Tác giả tập trung đi sâu nghiên cứu các cơ chế:

1. Cơ chế phân bổ Ngân sách nhà nước cho bệnh viện công

Nguồn ng n sách nhà nước cấp cho các bệnh viện công:

Theo từ điển Tiếng Việt, “ngân sách: tổng số thu và chi của đơn vị trong thời gian nhất định”. Khi gắn với chủ thể nào đó thì ngân sách sẽ gắn với chủ thể đó, với chủ thể là nhà nước có Ngân sách nhà nước. “Ngân sách nhà nước là toàn bộ các khoản thu, chi của Nhà nước đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền quyết định và được thực hiện trong một năm để bảo đảm thực hiện các chức năng, nhiệm vụ của Nhà nước”. Nguồn chính của Ngân sách nhà nước được lấy từ nguồn thu từ thuế của người dân trong đó có cả những người sử dụng DVYT hay không sử dụng DVYT. Nhà nước thực hiện việc phân bổ nguồn Ngân sách nhà nước cho các lĩnh vực ngành nghề hoạt động trong xã hội. Theo sự phân loại các lĩnh vực ngành nghề KTXH và nhiệm vụ chi, Ngân sách nhà nước cũng được xác định, trong đó, Ngân sách nhà nước cho y tế là lĩnh vực ngân sách quan trọng có ảnh hưởng lớn đến sự ổn định, an sinh xã hội, công bằng trong CSSK và phát triển của đời sống xã hội. Nguồn Ngân sách nhà nước là nguồn lực tài chính chủ yếu để Nhà nước điều chỉnh tính công bằng trong CSSK và khả năng tiếp cận DVYT của người dân. Nguồn Ngân sách nhà nước được phân bổ trực tiếp cho các Bệnh viện công là một nguồn lực cơ bản góp phần quan trọng trong việc ổn định duy trì các hoạt động thường xuyên đáp ứng nhu cầu hoạt động và phát triển của các Bệnh viện công. Việc phân bổ ngân sách một cách hợp lý quan tâm đặc biệt cho các vùng miền địa phương nghèo, các BV khó có các điều kiện phát triển… đã đảm bảo sự phát triển hài hòa trong hệ thống các Bệnh viện công. Ngân sách nhà nước cho y tế bao gồm NS cho hoạt động khám chữa bệnh, NS cho hoạt động y tế dự phòng, ngân sách cho đào tạo…. Trong đó NS dành cho hoạt động KCB với các đối tượng được cấp NS là những Bệnh viện công là rất quan trọng chiếm tỷ trọng cao nhất trong Ngân sách nhà nước dành cho y tế. Đối với các Bệnh viện công, nguồn lực tài chính từ Ngân sách nhà nước luôn là nguồn lực quan trọng mang tính chất ổn định đảm bảo cho hoạt động của BV hướng đến mục tiêu công bằng và đảm bảo tính nhân đạo trong CSSK nhân dân.

Cơ chế phân bổ Ngân sách nhà nước cho bệnh viện công

Việc phân bổ nguồn lực luôn là vấn đề đặt ra trong nghiên cứu, việc phân bổ thế nào là hợp lý và hiệu quả đặc biệt với nguồn lực từ Ngân sách nhà nước và việc phân bổ này sẽ giới hạn với những DVYT được cung cấp (dịch vụ phòng bệnh, dịch vụ CSSK cơ bản và những DVYT cá nhân…) và phải có mục tiêu là công bằng trong CSSK nhân dân. Dựa theo đối tượng thụ hưởng, có: h n bổ nguồn lực tài chính từ Ngân sách nhà nước trực tiếp cho các bệnh viện công và h n bổ nguồn lực tài chính từ Ngân sách nhà nước trực tiếp cho người sử dụng các DVYT.

Phân bổ nguồn lực tài chính từ Ngân sách nhà nước trực tiếp cho các Bệnh viện công chủ yếu căn cứ vào các yếu tố đầu vào hoặc dựa theo kết quả đầu ra. Việc căn cứ trên các yếu tố đầu vào cùng với những tính toán dựa trên dự toán thực hiện của năm trước, cách phân bổ này không có sự gắn kết giữa các yếu tố đầu vào với đầu ra và kết quả. Trong khi việc phân bổ nguồn Ngân sách nhà nước cho các Bệnh viện công dựa theo yếu tố đầu ra được đi từ việc xác định đầu ra và những kết quả mong muốn qua đó hướng tới tính toán các yếu tố đầu vào để phân bổ nguồn lực tài chính, luôn hướng đến trọng tâm là việc xác định kết quả cuối cùng của việc cung cấp các DVYT, liên kết các kết quả này với các chi phí đầu vào và với tổ chức hoạt động đánh giá hiệu quả và hiệu lực của việc cung cấp DVYT này. Việc “Quản lý theo kết quả đầu ra là một hệ thống nhằm cải thiện kết quả hoạt động thông qua một quy trình liên tục từ xác định mục tiêu cho các hoạt động đến đo lường kết quả hoạt động, thu thập, đánh giá và báo cáo các thông tin về kết quả hoạt động và sử dụng thông tin đó để cải thiện được kết quả hoạt động nhằm biến các mục tiêu lâu dài và mục tiêu trực tiếp của tổ chức thành hiện thực”.

[message type=”e.g. information, success”]Xem thêm: Cơ chế quản lý tài chính bệnh viện công[/message]

Phân bổ nguồn lực tài chính từ Ngân sách nhà nước trực tiếp cho người sử dụng các DVYT thông qua chính sách BHYT. Nhà nước thực hiện cấp nguồn kinh phí từ ngân sách để mua thẻ BHYT cho những đối tượng xã hội theo quy định. Các đối tượng được nhà nước mua thẻ sẽ được đối xử công bằng như những người dân có nhu cầu khám chữa bệnh khác trong xã hội. Các cơ quan BHYT sẽ thực hiện ký hợp đồng cung ứng DVYT với các Bệnh viện công dựa trên năng lực của mỗi Bệnh viện công, khi đó các Bệnh viện công sẽ tập trung thực hiện đúng chức năng của mình là cung cấp các DVYT cho xã hội. Chính sách phân bổ này sẽ khuyến khích các Bệnh viện công thực hiện tốt cơ chế tự chủ, giảm dần sự phụ thuộc vào NS. Các Bệnh viện công sẽ đảm bảo chất lượng cũng như số lượng các DVYT do BV mình cung cấp để đảm bảo sự cạnh tranh công bằng với các BV khác trong hệ thống y tế.

2. Cơ chế thanh toán BHYT với bệnh viện công

Nguồn bảo hiểm y tế

“Bảo hiểm” là biện pháp chia sẻ rủi ro của một người hay của một số người cho tất cả những người tham gia bảo hiểm cùng chịu. Cụ thể mọi người tham gia bảo hiểm góp một số tiền nhất định vào một quỹ chung và từ quỹ chung đó bù đắp thiệt hai cho thành viên tham gia không may bị thiệt hai do rủi ro đó gây ra. Hoạt động của Bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng luôn dựa quy luật số đông theo nguyên tắc “Lấy số đông bù số ít”. BHYT là sự tích lũy của tập thể, của cộng đồng bao gồm cả người khỏe lẫn người ốm để chi trả cho việc KCB, thông qua bảo hiểm mà cộng đồng có thể chia sẻ rủi ro để ổn định cuộc sống. BHYT như sự đóng góp của cả một cộng đồng bao gồm cả người khỏe, người ốm để chi trả cho việc KCB. BHYT là chính sách xã hội nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân có nhu cầu được bảo hiểm hình thành nên một Quỹ Bảo hiểm, Quỹ này dùng để chi trả các chi phí KCB. Với mỗi cá nhân thì BHYT được xem như hình thức trả trước cho chi phí KCB, bởi chính sách BHYT với mức phí được tính theo tỷ lệ thu nhập của người lao động, trong khi quyền lợi được hưởng không theo mức đóng góp mà theo nhu cầu KCB. BHYT sẽ giúp nâng cao chất lượng hoạt động KCB của hệ thống các BV thông qua mối quan hệ giữa 3 bên: người sử dụng DVYT và người cung cấp DVYT và BHYT. Mọi hoạt động KCB cho người bệnh có thẻ BHYT là xử lý mối quan hệ giữa ba bên: BHYT, BV- cơ sở KCB và người bệnh.

Quỹ BHYT được xác định là “quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT”. Như vậy, tổ chức bảo hiểm sẽ thực hiện việc thu phí trực tiếp của các cá nhân đồng thời họ thực hiện việc ký kết các hợp đồng KCB BHYT với các BV căn cứ trên phạm vi, tính chất chuyên môn, hình thức thanh toán được áp dụng, các bên thống nhất cụ thể trong các điều khoản của hợp đồng. Tất cả các cơ sở KCB cả công và tư có đủ điều kiện chuyên môn kỹ thuật được ký hợp đồng KCB cho người bệnh có thẻ BHYT, người tham gia BHYT có thể lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu phù hợp và thuận lợi với mỗi người, tạo sự bình đẳng giữa các Bệnh viện công và BV ngoài công lập. Giữa tổ chức BHYT và các Bệnh viện công thực hiện việc tạm ứng, thanh toán và quyết toán về kinh phí KCB. Như vậy, nguồn BHYT là nguồn tài chính do cơ quan BHYT thực hiện thanh toán cho các BV tr n cơ sở số lượng các DVYT mà BV cung cấp cho những người bệnh tham gia BHYT.

Cơ chế thanh toán của BHYT với các bệnh viện

Cơ chế này chủ yếu liên quan đến: Quy trình thanh toán và Phương thức thanh toán giữa cơ quan BHYT và các bệnh viện.

Quy trình thanh toán giữa cơ quan BHYT với các bệnh viện: Các BV thực hiện ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHYT. Sau đó cơ quan BHYT thực hiện tạm ứng nguồn kinh phí cho BV theo cam kết và thông báo giữa hai bên. BV thực hiện cung cấp DVYT theo đúng quy định của hợp đồng ký kết và hàng kỳ thanh toán sẽ phải gửi Báo cáo quyết toán cho BHYT để cơ quan này thực hiện thanh quyết toán theo các kỳ quy định trong hợp đồng và tạm ứng cho kỳ kế tiếp.

hương thức thanh toán giữa BHYT và các BV có tác động mạnh đến các bên liên quan. Phương thức này là nhân tố ảnh hưởng trực tiếp tới các chi phí y tế, đến chất lượng các DVYT được cung cấp. Việc xác định cơ chế thanh toán giữa các bên cho phù hợp với điều kiện phát triển kinh tế, đặc thù xã hội… là rất cần thiết và quan trọng. Phương thức thanh toán là một trong những tác động quan trọng để có được những DVYT có chất lượng và hiệu quả từ các BV.

Có nhiều phương thức khác nhau để thanh toán cho cơ sở cung ứng DVYT, trong đó có 3 phương thức thanh toán hiện đang được áp dụng phổ biến nhất ở hầu khắp các nước trên thế giới đó là: thanh toán theo phí dịch vụ, thanh toán theo định suất và thanh toán theo nhóm chẩn đoán (DRG). Việc sử dụng phương thức nào là tùy thuộc vào nhiều yếu tố: loại dịch vụ được cung ứng; tuyến dịch vụ; cách tổ chức sắp xếp của hệ thống cung ứng; trình độ, kỹ năng quản lý của cơ quan BHYT cũng như của bên cung ứng dịch vụ; hệ thống thông tin hiện có… Cụ thể, các phương thức thanh toán đó như sau:

Thanh toán theo phí dịch vụ( Fee for services – FFS): là phương thức thanh toán hồi cứu theo số lượng và giá của các dịch vụ đã được cung cấp cho bệnh nhân. BV được trả cho mỗi DVYT mà họ cung cấp cho người bệnh theo giá quy định. Thanh toán theo định suất: (Per capita payment/ capitation) là phương thức thanh toán theo mức phí xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng DVYT trong một khoảng thời gian nhất định [52]. Các BV được trả trước một khoản nhất định theo đinh kỳ căn cứ vào số người đăng ký tại BV đó. Thanh toán theo nhóm chẩn đoán (Case-based payment/ payment based on – DRG): là phương thức thanh toán mà BV được trả một khoản tiền cố định, được thỏa thuận trước, để điều trị một trường hợp bệnh, thường được phân loại vào một “nhóm chẩn đoán” (DRG). DRG là tập hợp một số lượng lớn các bệnh vào một nhóm nhỏ trong đó mỗi nhóm có đặc điểm chung nhất định và mức độ sự dụng nguồn lực như nhau. Đây là phương thức chi trả trọn gói theo mỗi ca bệnh mà không xem xét và thanh toán theo số lượng và giá từng dịch vụ đã được sử dụng cho người bệnh.

Mỗi phương thức đều có mặt mạnh, mặt yếu và có thể tạo nên những tác động khác nhau đối với hành vi của các bệnh viện cũng như với quỹ BHYT. Việc đổi mới và cải cách phương thức thanh toán là rất cần thiết đảm bảo có phương thức chi trả DVYT phù hợp đồng thời đảm bảo kiểm soát được chi phí khám chữa bệnh, đảm bảo chất lượng DVYT và đáp ứng được yêu cầu quản lý. Với những ưu nhược điểm riêng có của mỗi phương thức, việc có thể áp dụng cả 3 phương thức giúp hạn chế được nhược điểm và tăng ưu điểm của mỗi phương thức, góp phần nâng cao chất lượng KCB, giúp BV quản lý và phân bổ nguồn lực và hoạt động tốt hơn, hiệu quả hơn.

Nguồn từ BHYT – một nguồn lực tài chính quan trọng nhất giúp các BV cung cấp các DVYT. Nguồn BHYT và cơ chế thanh toán BHYT với các BV có tác động trực tiếp đến tài chính của các Bệnh viện công về khả năng nguồn lực tài chính, hoạt động quản lý chi phí y tế, chất lượng DVYT cung cấp và các kế hoạch tài chính cho phát triển hoạt động của các Bệnh viện công.

3. Cơ chế thanh toán DVYT trực tiếp từ người sử dụng DVYT Nguồn thu từ người sử dụng DVYT

Nguồn thu từ người sử dụng DVYT là khoản tiền mà người sử dụng DVYT phải thanh toán trực tiếp với các Bệnh viện công cho những DVYT mà họ sử dụng. Đây là phương thức thanh toán trực tiếp từ người thụ hưởng DVYT cho các BV dựa trên nguyên tắc “ai sử dụng dịch vụ, người đó sẽ phải trả tiền”. Nếu như các nguồn cấp tài chính cho BV thông qua phân bổ Ngân sách nhà nước và quỹ BHYT được coi là những nguồn tài chính giúp người dân dễ dàng tiếp cận các DVYT nhất và mang lại mục tiêu công bằng và hiệu quả trong CSSK toàn dân. Còn những nguồn chi trả trực tiếp từ túi tiền của người bệnh để mua những DVYT, đây là nguồn thu trực tiếp từ những người bệnh được xác định là nguồn tài chính dễ dẫn đến những khó khăn cho người bệnh khi tiếp cận DVYT thậm chí nó còn mang lại sự mất trong bằng trong CSSK nhân dân. Nếu như nguồn tài chính thanh toán trực tiếp từ người sử dụng DVYT càng chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí y tế của xã hội thì càng thể hiện rõ biểu hiện của sự mất công bằng về tài chính y tế. Mặc dù nếu thuần túy theo quan điểm quản lý tài chính thì đây là cơ chế thanh toán DVYT trực tiếp từ người sử dụng DVYT là hiệu quả đặc biệt khi giá DVYT tính đúng tính đủ để duy trì khối lượng và chất lượng DVYT. Nhưng đây cũng được cho là chính sách tạo ra nguồn lực tài chính thiếu công bằng nhất trong y tế. Bởi cơ chế thanh toán trực tiếp từ người bệnh tạo gánh nặng chi trả lớn đối với những người đã gặp phải rủi ro về bệnh tật, là rào cản trong việc tiếp cận với DVYT của những nhóm người gặp khó khăn trong vấn đề chi trả cho các DVYT. Thêm vào đó là bộ phận dân cư có mức sống trung bình và thấp thường lại là nhóm có nhu cầu sử dụng DVYT nhiều hơn. Đến nay, nguồn tài chính thu trực tiếp từ người sử dụng DVYT vẫn luôn là vấn đề gây bàn cãi của nhiều quốc gia trên thế giới về tính công bằng hiệu quả và những tác động của nó đối với xã hội.

Việc xây dựng chính sách cần thiết phải hiểu được bản chất của việc cung cấp DVYT và nhu cầu CSSK của nhân dân để có những cơ chế điều tiết phù hợp, trước hết đảm bảo cho dòng tiền chảy trực tiếp từ người bệnh ở mức tối thiều để ngăn chặn những việc nghèo đói hóa khi bệnh tật và giảm việc tiếp cận các DVYT của người dân. Đồng thời phải xác định dòng tiền từ cộng đồng phải đủ mạnh để đảm bảo về nguồn lực cho hoạt động cung cấp DVYT và dòng tiền khi đến với các bệnh viện cần phải được kiểm soát. Nên đẩy mạnh dòng tiền từ cộng đồng, tập trung chủ yếu vào nguồn từ các tổ chức bảo hiểm với những ưu điểm của nó là sự chia sẻ trong cộng đồng để mọi người dân đều được tiếp cận và hưởng lợi ích DVYT như nhau. Có thể nói, DVYT là loại dịch vụ đặc biệt vì nó tác động trực tiếp đến sức khỏe con người, nên chất lượng dịch vụ phải là yếu tố quan tâm hàng đầu và và giá DVYT là vấn đề trọng tâm. Do DVYT có liên quan và có tác động đến hầu hết mọi người dân trong xã hội nên đây cũng là một vấn đề hết sức nhạy cảm, DVYT cần công khai minh bạch về giá các DVYT cụ thể các bộ phận chi phí cấu thành nên giá.

Cơ chế thanh toán DVYT trực tiếp từ người sử dụng DVYT căn cứ trên tiêu chí giá DVYT được phân thành: Cơ chế thanh toán một phần giá DVYT và Cơ chế thanh toán đầy đủ giá DVYT.

Cơ chế thanh toán một phần giá DVYT: là cơ chế thanh toán trực tiếp từ người sử dụng DVYT cho các bệnh viện để được sử dụng DVYT theo nguyên tắc chỉ thu một phần trong tổng chi phí KCB nên mức giá DVYT chỉ tính một phần các chi phí trực tiếp cấu thành nên DVYT. Như vậy, giá DVYT mà người sử dụng trả chưa bù đắp đủ chi phí trực tiếp và gián tiếp cấu thành nên DVYT, do một phần chi phí cấu thành nên giá DVYT còn lại do Nhà nước bù đắp trực tiếp cho các Bệnh viện công. Giá DVYT cần xác định rõ khoản nào mà nhà nước đã chi thì BV không được thu của người bệnh, còn khoản nào nhà nước không đầu tư thì phải được tính đúng, tính đủ để bảo đảm nguồn kinh phí hoạt động cho các BV như vậy mới đảm bảo và nâng cao chất lượng DVYT.

Cơ chế thanh toán đầy đủ giá DVYT: là cơ chế thanh toán trực tiếp từ người sử dụng DVYT cho các bệnh viện để được sử dụng DVYT theo nguyên tắc thu đầy đủ các chi phí cấu thành nên DVYT. Như vậy, mức giá các DVYT được xác định bao gồm đầy đủ các chi phí trực tiếp, chi phí gián tiếp cấu thành nên DVYT và các chi phí hợp pháp khác để vận hành, bảo đảm hoạt động bình thường của BV. Khi đó với giá DVYT sẽ đảm bảo cho các BV đủ nguồn lực dể hoạt động và cung ứng

DVYT không cần hỗ trợ kinh phí từ Ngân sách nhà nước. Tuy nhiên, để đảm bảo cho mọi đối tượng xã hội đều tiếp cận được với các DVYT, đặc biệt là những DVYT cơ bản thì nhà nước cần có các chính sách trợ giúp đối với người có thu nhập thấp, người có hoàn cảnh khó khăn đặc biệt, huy động sự đóng góp nhiều hơn từ những người có khả năng thanh toán, đồng thời có cơ chế thiết thực để miễn, giảm viện phí cho người thuộc diện chính sách, người nghèo và cận nghèo.

4. Cơ chế tự chủ về tài chính bệnh viện công

Theo từ điển tiếng việt, “tự chủ” được hiểu là tự điều hành, quản lý quyết định mọi công việc mà không bị chi phối. Tự chủ còn hiểu là tự do hành động những cũng có nghĩa là có năng lực hành động đạt kết quả (sức mạnh). Theo Pfeffer và Salancik (1978) “khả năng bắt đầu hoặc chấm dứt hành động theo định hướng của chính mình”. Kết hợp với phạm trù tài chính, tự chủ tài chính là quyền tự quyết định việc huy động các nguồn lực tài chính, các hình thức huy động và phân bổ nguồn lực tài chính cũng như việc sử dụng nguồn lực tài chính để đạt mục tiêu đề ra của đơn vị tự chủ[75]. Từ những năm 80, quá trình tự chủ trong đó có tự chủ về tài chính đã được thực hiện ở nhiều nước trên thế giới trong xu thế đổi mới quản lý của khu vực công. “Cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công” là các quy định về quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm trong việc thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, nhân sự và tài chính của đơn vị sự nghiệp công[49].

Đối với quá trình tự chủ và đổi mới trong cơ chế quản lý của các Bệnh viện công của mỗi nước thì các nước lại phải tự tìm cho mình những cách thức đường đi riêng của mình đảm bảo sự phù hợp với đặc thù của mỗi quốc gia. Cơ chế tự chủ về tài chính các Bệnh viện công được hiểu là cơ chế theo đó các Bệnh viện công được trao quyền tự quyết định, tự chịu trách nhiệm về việc phân bổ và sử dụng nguồn lực tài chính để đạt mục tiêu xác định của BV.

Các Bệnh viện công Việt Nam hiện đã được trao quyền tự chủ, quyền tự quyết định, tự chịu trách nhiệm về các khoản thu, khoản chi của đơn vị mình theo quy định của Nhà nước. Đây là một bước trong quá trình mở rộng CCHC công theo mục tiêu cải cách hoạt động của các ĐVSN nói chung và Bệnh viện công nói riêng. Đối với các Bệnh viện công để giảm tính bao cấp, trì trệ trong quản lý và sử dụng không hiệu quả nguồn kinh phí từ Ngân sách nhà nước, những cải cách trong quản lý theo hướng tăng phân cấp quản lý và nâng cao tính tự chủ và trách nhiệm cho nhà quản lý về tài chính cũng như các hoạt động của Bệnh viện công. Cơ chế tự chủ về tài chính giúp Bệnh viện công chủ động về mặt tài chính khuyến khích tăng thu, tiết kiệm chi, đảm bảo trang trải kinh phí hoạt động, tăng thu nhập cho CBNV trên cơ sở hoàn thành tốt các nhiệm vụ được giao và thực hiện đầy đủ nghĩa vụ với Nhà nước. Tuy nhiên, cơ chế tự chủ về tài chính này đã bộc lộ khiếm khuyết nếu như nó không gắn với tính tự chịu trách nhiệm quản lý tài chính. Cơ chế tự chủ và tự chịu trách nhiệm về việc sử dụng nguồn lực tài chính phải đi cùng với việc thực hiện các hoạt động cũng như công tác tổ chức bộ máy, biên chế.

Nguồn lực tài chính Bệnh viện công sử dụng cho: các khoản chi thường xuyên và các khoản chi không thường xuyên phát sinh trong bệnh viện. Các khoản chi thường xuyên của Bệnh viện công là các khoản chi gắn với việc thực hiện chức năng nhiệm vụ thường xuyên của Bệnh viện công được cơ cấu qua các nhóm mục chi: Chi thanh toán cá nhân, Chi cho hoạt động chuyên môn, Chi quản lý hành chính, Chi mua sắm sửa chữa thường xuyên và các khoản chi thường xuyên khác. Chi thanh toán cá nhân cụ thể như tiền lương, thưởng, tiền công, phụ cấp lương và các khoản trích nộp BHYT, kinh phí công đoàn đối với công nhân viên chức theo quy định của Nhà nước, phúc lợi tập thể, y tế, vệ sinh, các khoản đóng góp và các khoản thanh toán cá nhân khác. Đây chính là khoản bù đắp hao phí sức lao động, đảm bảo duy trì quá trình tái sản xuất sức lao động cho các bác sỹ, y tá và cán bộ nhân viên y tế trong BV. Chi cho hoạt động chuyên môn bao gồm các chi phí cho nghiệp vụ chuyên môn từng phòng ban (Thuốc, máu, hoá chất dịch truyền, bông, băng, vật tư tiêu hao…), các khoản CP liên quan đến khảo sát, nghiên cứu khoa học…, là một nhóm mục chi được coi là quan trọng nhất của các bệnh viện. Chi cho quản lý hành chính gồm: tiền điện, tiền nước, vật tư văn phòng, chi hội nghị, công tác phí, thông tin liên lạc, hội nghị, công tác phí, thanh toán tiền tàu xe, tuyên truyền, chi đoàn ra đoàn vào, thanh toán tiền tàu xe, đi nghỉ phép hàng năm…

Các khoản chi không thường xuyên chủ yếu là các khoản chi cho đầu tư phát triển nhằm đầu tư phát triển cơ sở vật chất cho bệnh viện gắn với mục tiêu kế hoạch phát triển bệnh viện theo từng giai đoạn, đây là những khoản chi mang tính tích lũy của bệnh viện. Khoản chi này bao gồm: chi cho đầu tư xây dựng cơ bản, chi cho mua sắm máy móc trang thiết bị, chi cho sửa chữa lớn các trang thiết bị, chi cho thực hiện đề tài nghiên cứu khoa học, chi cho chương trình mục tiêu quốc gia và các khoản chi không thường xuyên khác.

Cơ chế quản lý tài chính Bệnh viện công luôn có mục tiêu nâng cao hiệu quả hoạt động tài chính Bệnh viện công, quan tâm đến sự công bằng xã hội trong CSSK nhân dân, cụ thể hơn đó là nâng cao hiệu quả thu hút và sử dụng các nguồn lực tài chính Bệnh viện công. Việc thu hút và sử dụng nguồn lực tài chính bệnh viện không chỉ dừng lại ở việc giành nhiều nguồn lực hơn mà quan trọng nữa là việc sử dụng nguồn lực đó như thế nào? Sử dụng cho những hoạt động gì? Có đạt được mục tiêu đặt ra hay không và có hiệu quả không? Gắn với các nguồn tài chính và việc sử dụng nguồn tài chính ở các Bệnh viện công cũng có những cơ chế tương ứng tác động và điều chỉnh. Như vậy, hệ thống cơ chế quản lý tài chính gồm nhóm các cơ chế tạo lập, thu hút, quản lý và sử dụng nguồn lực tài chính Bệnh viện công. Những nhóm cơ chế này trên thực tế luôn thực hiện có những tác động hai chiều. Bên cạnh rất nhiều những điểm tích cực cũng chứa đựng những tồn tại và hạn chế. Cần thiết nghiên cứu để có những điểm đổi mới với những cơ chế này để tăng lên những tác động tích cực và giảm thiểu những hạn chế mà những cơ chế mang lại. Nguồn lực tài chính là điều kiện là cơ sở quan trọng để đảm bảo cho Bệnh viện công hoạt động, mục tiêu của cơ chế tạo lập và huy động nguồn lực là sự phù hợp, nuôi dưỡng và tránh thất thoát nguồn lực tài chính. Trong khi đó nguồn lực lại luôn hữu hạn mà nhu cầu sử dụng lại vô hạn nên cùng với đó là cơ chế sử dụng nguồn lực phải tiết kiệm, hợp lý và đúng mục đích. Giữa cơ chế tạo lập thu hút và cơ chế sử dụng nguồn lực phải có sự thống nhất đồng bộ với nhau như vậy mới đạt đến mục đích chung là nâng cao hiệu quả hoạt động quản lý tài chính Bệnh viện công.