Bài học kinh nghiệm về cơ chế quản lý tài chính Bệnh viện công cho Việt Nam

Từ những kinh nghiệm thực tế quý báu của các nước phát triển và đang phát triển, cùng với điều kiện thực tế đất nước và nền kinh tế, dựa trên quan điểm chỉ đạo của Đảng và Nhà nước, trước những bất cập tồn tại trong hệ thống các Bệnh viện công hiện nay ở Việt Nam chỉ có thể được giải quyết khi việc cải cách được thực hiện một cách toàn diện và năng lực của Bệnh viện công được nâng cao thì sẽ tăng được tính trách nhiệm trong việc đảm bảo tính công bằng và chi phí hiệu quả.

Tuy nhiên tất cả những đổi mới các cơ chế cần tiến hành từng bước và thận trọng, không thực hiện ồ ạt và thực hiện có thí điểm và có đánh giá chính xác ưu khuyết điểm của cải cách. Sau đó mới mở rộng mô hình cải cách nếu như có nhiều ưu điểm và kích thích hoạt động hiệu quả của các Bệnh viện công. Ngược lại nếu những đổi mới thí điểm không mang lại hiệu quả như mong muốn lại cần có những điều chỉnh thích hợp trong những điều kiện và hoàn cảnh cụ thể.

Một là, sử sụng hỗn hợp các phương thức thanh toán DVYT khác nhau thay vì sử dụng một phương pháp. Cơ chế thanh toán DVYT không chỉ đơn thuần là thanh toán chi phí mà còn liên quan đến chất lượng DVYT được cung ứng như thế nào. Bởi cơ chế thanh toán DVYT có vai trò kết nối giữa tài chính và việc cung ứng DVYT, với chức năng chính là kiểm soát chi phí và nâng cao chất lượng DVYT bằng việc tạo ra các cơ chế khuyến khích phù hợp.

Trong cơ chế thanh toán cần xem xét và so sánh cụ thể khi lựa chọn các phương thức thanh toán cho phù hợp. Theo kinh nghiệm quốc tế, các nước thường kết hợp sử dụng các phương thức thanh toán DVYT khác nhau, không nên chỉ sử dụng thuần túy một phương pháp. Bởi mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng và nó lại phù hợp với mỗi điều kiện cụ thể. Phương thức chi trả theo phí dịch vụ nên áp dụng cho các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn và tại các BV tuyến TW, tuyến tỉnh.

Theo kinh nghiệm của Nhật bản phương thức này cần được kiểm soát chặt chẽ và có những điều chỉnh kịp thời về giá DVYT. Phương thức chi trả theo nhóm chẩn đoán (DRG) nên áp dụng cho dịch vụ nội trú và ở những BV tuyến TW, tỉnh. Phương thức này được Mỹ áp dụng rất hiệu quả nhằm hạn chế được lạm dụng dịch vụ y tế, nhưng vẫn đảm bảo chất lượng dịch vụ. Việc kết hợp này giúp tận dụng những mặt mạnh và hạn chế mặt tiêu cực của mỗi phương pháp.

[message type=”e.g. information, success”]Xem thêm: Nội dung cơ chế quản lý tài chính bệnh viện công[/message]

Thứ hai, xây dựng đẩy mạnh cơ chế tự chủ tự chịu trách nhiệm về tài chính đối với các Bệnh viện công. Việc cải cách các Bệnh viện công ở các quốc gia trên thế giới đều hướng đến việc các Bệnh viện công đều được quyền tự chủ mạnh hơn trong các hoạt động quản lý của mình. Với kinh nghiệm của đất nước thành công trong việc cải cách hệ thống CSSK và thực hiện cơ chế tự chủ tại các Bệnh viện công như Singapore cho thấy việc tự chủ mở rộng từ quản lý nhân sự, quản lý các khoản thu, quản lý các khoản chi…

Cơ chế tự chủ tài chính được coi là một trong những giải pháp quan trọng nhất nhằm nâng cao chất lượng các DVYT cũng như chất lượng hoạt động của BV. Cơ chế này tạo ra sự năng động sáng tạo và kích thích phát huy các thế mạnh của mỗi Bệnh viện công. Tuy cơ chế tự chủ rất quan trọng và cần thiết nhưng bản thân cơ chế cũng chứa đựng trong đó rất nhiều rủi ro và bất cập. Để hạn chế những bất cập này cần thiết cũng phải những giải pháp cách thức để hạn chế tác hại của nó.

Thứ ba, xây dựng cơ chế kiểm tra giám sát quản lý rủi ro để nhằm hạn chế xu hướng chạy theo lợi nhuận và thiếu công bằng ở các Bệnh viện công thực hiện tự chủ. Dựa trên kinh nghiệm của cả Trung Quốc và Singapore, xác định Bệnh viện công là một đơn vị hoạt động phi lợi nhuận, cần phải xác định rõ ràng mục tiêu phúc lợi và y tế công công và tăng cường các hoạt động giám sát và quản lý. Có những quy định rõ ràng về sử dụng các khoản tiết kiệm chi phí, không cho phép trả thù lao cho cán bộ với động cơ liên quan đến thu nhập hoặc lợi nhuận, luôn đảm bảo việc khen thưởng cán bộ phải công bằng giữa các chuyên khoa và khoa phòng nhằm khuyến khích các cán bộ làm việc.

Tạo dựng động lực về CSSK nhân dân, phúc lợi và y đức cho đội ngũ cán bộ quản lý và nhân viên thông qua công tác đào tạo, quản lý, đánh giá chất lượng công việc nhằm công nhận thành tích đạt được, luôn hướng đến sự công bằng trong điều trị cho bệnh nhân nghèo và bệnh nhân có khả năng chi trả…

Thành lập hội đồng quản trị độc lập hoặc đơn vị trực thuộc BV thực hiện chức năng giám sát các hoạt động của BV cùng với đó là xây dựng và đầu tư hệ thống thông tin, dữ liệu cũng như có cơ chế kiểm soát dữ liệu nhằm có nguồn thông tin, dữ liệu tốt hơn phục vụ cho công tác giám sát kết quả hoạt động của BV. Thành lập Ban giám sát hoạt động độc lập và hiệu quả nhằm thường xuyên, định kỳ có các hoạt động kiểm tra gián sát nhằm phát hiện những sai sót gian lận và bất cập trong công tác quản lý tài chính cũng như các hoạt động của BV.

Thứ tư, cần hạn chế tối đa nguy cơ li n quan đến lợi ích cá nh n do cơ chế tự chủ mang lại. Các nhà quản lý ở các BV thực hiện tự chủ thường đối mặt với thách thức trong việc kiểm soát nhân viên cũng như tình hình tài chính của BV, việc kiểm soát chi phí, một số gian lận và tham nhũng trong mua sắm, đấu thầu, thiết sự minh bạch trong sử dụng nguồn lực tài chính, trang thiết bị và nhân lực y tế…

Để giải quyết những vấn đề này qua khảo sát kinh nghiệm ở một số nước, có một số biện pháp giải quyết như: Thực hiện đánh giá BV trước khi trao quyền tự chủ để đảm bảo rằng BV có những chính sách mạnh mẽ về điều hành và hệ thống quản lý tài chính, nhân sự, mua sắm, đấu thầu và tài sản. Cùng với đó là phải xây dựng quy trình mua sắm/đấu thầu và ký hợp đồng một cách minh bạch, mang tính cạnh tranh để có thể giải quyết được mọi mối quan hệ liên doanh, liên kết hoặc các hình thức quan hệ đối tác khác với tư nhân. Các BV tự chủ cần phải cung cấp các báo cáo tài chính và báo cáo hoạt động của BV cho hội đồng quản trị và chủ sở hữu; yêu cầu công bố minh bạch một số báo cáo tài chính và báo cáo hoạt động thường niên.

Thứ năm, cơ chế tự chủ quy định rõ ràng mối quan hệ công – tư trong BV tự chủ. Nhiều nước cho phép Bệnh viện công cung cấp dịch vụ chất lượng cao cho bệnh nhân tự trả viện phí (như Úc, các nước cộng đồng châu Âu và BV tự chủ thí điểm ở Thái Lan). Họ đã cố gắng áp dụng một nguyên tắc là phải có sự công bằng về chuẩn cung cấp các dịch vụ KCB cơ bản – bệnh nhân ở Bệnh viện công hoặc bệnh nhân BHYT phải được hưởng chất lượng KCB tương tự như bệnh nhân tự trả viện phí. Điều này có nghĩa là BV cần cung cấp những dịch vụ trong KCB, thuốc, xét nghiệm chẩn đoán… như nhau cho tất cả các bệnh nhân có nhu cầu y tế, bất kể khả năng thanh toán của họ là như thế nào.

Để các BV có thể huy động được nguồn thu từ tư nhân trong khi vẫn đảm bảo được chức năng, nhiệm vụ cơ bản, các nước trên đã áp dụng một số chính sách sau: Cho phép BV thu phí dịch vụ cơ bản ở mức khiêm tốn – phí ở mức hầu hết bệnh nhân đều có thể chi trả được và miễn phí cho người nghèo; Cho phép thu phí cao với các dịch vụ không phải là dịch vụ KCB: ví dụ thu phí cao hơn khi sử dụng phòng hạng cao hơn, Thu phí cho các dịch vụ bổ sung (ăn, tivi, điện thoại), thu phí đỗ xe ô tô và vận chuyển trong trường hợp không cấp cứu; Cho phép BV thu phí chọn bác sỹ (miễn là tất cả các bác sỹ phục vụ người nghèo đều đủ trình độ); Cho phép BV thu của bệnh nhân toàn bộ các dịch vụ không cơ bản như Massage, Phẫu thuật thẩm mỹ, thuốc phục vụ du lịch, thuốc phục vụ chơi thể thao; Cho phép thuê không gian BV cho các hoạt động thương mại phù hợp: bán đồ ăn, bán hoa, bán sách, ngân hàng, bán thuốc lẻ…; Xây dựng những quy chuẩn chuyên môn về KCB, thực hiện kiểm soát chặt chẽ các quy trình KCB không hiệu quả về mặt chi phí (giới hạn số lần siêu âm, chụp XQ, CT… đối với mỗi trường hợp bệnh); Công khai thông tin về phí người sử dụng và gói dịch vụ cơ bản; Phân riêng khoa, phòng bệnh tư và khu vực dành riêng cho bệnh nhân do Nhà nước trả tiền, bệnh nhân bảo hiểm y tế và bệnh nhân tự trả phí; Có quy định và quản lý việc hành nghề tư bán thời gian bằng cách thống nhất bản mô tả yêu cầu công việc, trong đó quy định rõ ràng về giờ làm việc và đầu ra mong muốn từ các hoạt động công và tư, giám sát việc tuân thủ bản mô tả yêu cầu công việc, và sẽ thực hiện kỷ luật nếu vi phạm quy định; Không cho phép bác sĩ sở hữu hoặc có quyền lợi kinh doanh trong các doanh nghiệp cạnh tranh, ví dụ như công ty thuốc tư nhân hoặc các phòng chẩn đoán tư nơi bác sĩ gửi bệnh nhân cho Nhà nước trả tiền đến KCB; Khen thưởng giám đốc và ban lãnh đạo BV về các thành tích đạt được trong việc phục vụ người nghèo và bệnh nhân BHYT thay vì khen thưởng do tăng nguồn thu và lợi nhuận của BV.

Thứ sáu, cơ chế tự chủ cần sử dụng kết hợp các cơ chế chính sách khác nhằm đạt được sự cân bằng giữa các mục tiêu hoạt động của BV. Tuy nhiên chỉ riêng bản thân cơ chế tự chủ không thể tạo được sự thay đổi và phát triển của các Bệnh viện công, không thể khiến các BV cải thiện được dịch vụ nhằm hướng tới các mục tiêu chính sách xã hội như chất lượng cao hơn, hiệu quả hơn và tăng khả năng tiếp cận của người nghèo đến các dịch vụ BV nhưng đây cũng là một trong những cơ chế đặc biệt quan trọng có tính quyết định để đạt được những mục tiêu nâng cao hiệu quả hoạt động của các Bệnh viện công. Các Bệnh viện công khi thực hiện cơ chế tự chủ có động cơ tài chính cao hơn, được phép thu phí và thu các khoản từ nguồn tư nhân, quan tâm việc cung cấp dịch vụ cho bệnh nhân có điều kiện chi trả.

Tuy nhiên, những động cơ tài chính này cần phải được cân đối bởi những công cụ chính sách khác nhằm giảm bớt những rủi ro về sự mất công bằng, tăng chi phí, sử dụng dịch vụ một cách bất hợp lý và đầu tư lãng phí. Để đạt được những mục tiêu về công bằng, chất lượng khám chữa bệnh, sử dụng hợp lý nguồn lực y tế công cộng và các dịch vụ người nghèo, một số nước đã thực hiện thành công cơ chế tự chủ thường sử dụng kết hợp với một số chính sách khác. Chẳng hạn như các cơ chế thanh toán DVYT, cơ chế kiểm tra, cơ chế giám sát… Thực hiện cơ chế kiểm soát các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thông qua việc đánh giá và lập kế hoạch về công nghệ y tế, kiểm tra danh mục đầu tư công nghệ có chi phí cao ở các BV… Việc đầu tư các BV mới, trung tâm độc lập hoặc đầu tư nâng cấp với quy mô lớn cần phải được kiểm soát thông qua kế hoạch mang tính chiến lược và các quy định…

Thứ bảy, cơ chế tự chủ xác định vị trí và trách nhiệm của các nhà quản lý BV, họ thực sự là yếu tố có vai trò quyết định đến việc đạt được mục tiêu hoạt động của BV. Các Bệnh viện công là những tổ chức phức tạp đòi hỏi nhà quản lý BV phải có năng lực lãnh đạo để quản lý hoạt động và phát triển BV.

Nhằm quản lý rủi ro trong thực hiện tự chủ, cần phải xác định cán bộ quản lý BV như là những đối tác trong việc thực hiện và cân đối mục tiêu cơ chế chính sách đối với BV. Để giúp cho cán bộ quản lý thực hiện đúng vị trí của mình, có một số biện pháp mà các nước đã thực hiện tự chủ sử dụng: Thường Cán bộ quản lý BV bao gồm giám đốc BV và các thành viên khác của ban lãnh đạo được lựa chọn và đề bạt dựa trên kết quả làm việc. Giám đốc BV cần được đào tạo bài bản về quản lý BV, chuyên nghiệp, làm việc chuyên trách và được tham gia phát triển chuyên môn. Thành lập Hội đồng quản lý/quản trị bệnh viện đề ra mục tiêu rõ ràng và kết quả hoạt động cho Ban lãnh đạo BV và được giám sát một cách hiệu quả, các mục tiêu này có thể bao gồm mục tiêu về sự công bằng và sử dụng hợp lý các nguồn lực.